■ 국민기초생활 보장법 시행규칙 [별지 제3호의2서식] <개정 2015.4.20.>5

제      호

수급자 증명서

1. 성명:

(생년월일:                     )

2. 세대주 성명(시설명):

(세대주와의 관계:              )

3. 주소(소재지):

4. 수급자 구분:

[  ] 생계급여 일반수급자     [  ] 생계급여 조건부 수급자   [  ] 의료급여 수급자

[  ] 주거급여 수급자       [  ] 교육급여 수급자        [  ] 보장시설 수급자

5. 제출용도:

(용  도)

(제출처)

「국민기초생활 보장법 시행규칙」 제40조에 따라 위와 같이「국민기초생활 보장법」 제2조제2호에 따른 수급자임을 증명합니다.

년           월          일

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장·교육감	직인

※ 유의사항: 교육급여 수급자 증명서를 단독으로 신청하였을 경우에는 시·도 교육감이 발급합니다.

210㎜×297㎜[인쇄용지(특급) 120g/㎡]