■ 의료급여법 시행규칙[별지 제19호서식] <개정 2013.12.13>

급여비용대지급신청서

접수번호

접수일자

처리기간

즉시

신청인

성명

주민등록번호

주소

전화번호

세대주성명

주민등록번호

수급권자성명

주민등록번호

주소

진료기간

년   월   일부터      년   월   일까지(   일간)

의료급여기관명

주소

급여비용

급여비용총액

본인부담금

현금납부액

대지급신청액

「의료급여법」 제20조 및 같은 법 시행규칙 제27조제1항의 규정에 따라 대지급을 신청하며 대지급금은 보장기관에서 정하는 바에 따라 상환할 것을 약속합니다.

년     월      일

성명 :                       (서명 또는 인)

의료급여기관명 :

대표자 :                           □

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장  귀하

유 의 사 항

이 신청서는 수급권자가 2부를 작성하여 진료를 한 의료급여기관의 확인을 받아 해당 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 하고, 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장은 대지급 승인을 할 경우 대지급승인서 1부를 수급권자에게 발급하여야 하며, 수급권자는 대지급승인서를 의료급여기관에게 제출하여야 합니다.

급여비용대지급승인서

「의료급여법 시행규칙」 제27조제2항에 따라 위와 같이 대지급을 승인합니다.

년     월      일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

의료급여기관 대표자  귀하

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))