의 료 급 여 증 명 서 발급번호 :
보장기관명				보장기관기호
세대주	성 명			의료급여종별		( )종
	주민등록번호
	주 소
부양가족	성명	세대주와의 관계	주민등록번호		개일별자격취득일
최초자격취득일
위의 사람은 의료급여법에 의한 수급권자임을 증명합니다. 년 월 일 (시장․군수․구청장) □
비고 1. 이 증명서는 의료급여증이 발급될 때까지만 사용할 수 있습니다. 2. 의료급여기관에서는 반드시 본인임을 확인한 후 진료를 하여야 합니다.