■ 지하수법 시행규칙[별지 제5호서식] <개정 2014.11.7.>
지하수개발ㆍ이용허가 유효기간 연장허가신청서
	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	20일
신청인	성명(법인명)	생년월일(법인등록번호)
주소(법인인 경우에는 주된 사무소의 소재지) (전화번호: )
개발ㆍ이용 명세	위치
좌표(경도, 위도) ,	용도(세부 용도)	음용 여부
시설 설치 명세	굴착 깊이 m	굴착 지름 ㎜
취수계획량 ㎥/일
양수설비 명세	동력장치 HP	토출관 안쪽 지름 ㎜
설치깊이 m	양수능력 ㎥/일
허가번호 (허가일)	제 호( 년 월 일)
처음 허가 유효기간		연장 허가 유효기간
사유
「지하수법」 제7조의3제3항과 같은 법 시행령 제12조의3에 따라 위와 같이 지하수개발ㆍ이용허가 유효기간의 연장허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	지하수영향조사서(최근 6개월 이내에 조사ㆍ작성된 것을 말합니다). 다만, 「지하수법 시행령」제12조의3제1항 단서에 따라 지하수를 재주입하는 지열냉난방시설은 지하수영향조사서를 첨부하지 않을 수 있습니다.	수수료 ㆍ서면으로 신청하는 경우: 1만7천원 ㆍ전자문서로 신청하는 경우: 1만5천원
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]