■ 고압가스안전관리법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2011.10.19>
공급자의 공급중지 신고서
접수번호		접수일			처리기간	즉시
신고인	상호:
성명(대표자):	생년월일:
사무소 소재지: (전화번호: )
신고내용	수요자 성명:	전화번호:
주소:
점검자:	점검연월일:
개선할 사항:
개선불응 이유:
공급중지 연월일:
「고압가스 안전관리법」 제10조제3항 및 같은 법 시행규칙 제16조제2항에 따라 수요자의 시설의 안전점검을 한 결과 그 시설이 부적합하여 개선을 권고하였으나 이에 따르지 않았으므로 고압가스의 공급을 중지하고 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
제출서류	없음	수수료
없음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]