■ 고압가스 안전관리법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2017. 1. 26.>	민원24(www.minwon.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다
안전관리자	[ ] 선임	신고서
[ ] 해임
[ ] 퇴직
※ 바탕색이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간	즉 시
신고인	상호
성명(대표자)	생년월일(외국인은 외국인등록번호)
사무소 소재지	전화번호
사업소 소재지	전자우편주소
구분	성명	자격	자격증번호	선임(예정)ㆍ해임ㆍ 퇴직 연 월 일	취업동의 (서명 또는 인)
선임
해임
퇴직
「고압가스 안전관리법」 제15조제3항 및 같은 법 시행규칙 제27조제1항에 따라 안전관리책임자를(가) [ ]선임 [ ]해임 [ ]퇴직하였음을 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사시장ㆍ군수 또는 구청장	귀하
첨부서류	1. 국가기술자격증 사본 또는 한국가스안전공사가 실시하는 안전관리자 양성교육 이수증명서 사본 1부 2. 실무경력을 증명할 수 있는 서류(안전관리자를 선임한 경우로서 「고압가스 안전관리법 시행령」 별표 3에 따른 안전관리자의 자격을 갖추었음을 증명하기 위해 필요한 경우에만 첨부합니다) 1부	수수료 없음
유의사항	전자우편주소는 신고서 수리 결과를 전자우편을 통해 공문으로 받아보려는 경우에만 작성합니다
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]