■ 도시가스사업법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2017. 6. 2.>
도시가스사업자	([ ] 천연가스수출입업자)	지위승계 신고서
([ ] 천연가스반출입업자)
	(앞쪽)
접수번호		접수일자			처리기간	4일
신고인	상호
대표자	생년월일(외국인은 외국인등록번호)
사무소 소재지	전화번호
신고내용	사업의 종류
허가 번호
허가 연월일
사업소 소재지
지위승계 원인 ［ ］상속 ［ ］양수 ［ ］합병 ［ ］법 제7조제2항에 따른 승계
지위승계 연월일
「도시가스사업법」 제7조제3항(제10조의2제4항 및 제5항에서 준용하는 경우를 포함합니다) 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항에 따라 지위를 승계하였음을 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
산업통상자원부장관 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신고인 제출서류	1. 「도시가스사업법 시행규칙」 제6조에 따른 허가증 1부 2. 상속인임을 증명하는 서류, 양수ㆍ양도계약서 사본 또는 합병계약서 사본 등 지위승계 원인을 증명하는 서류 1부	수수료 없음
담당공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
행정처분 등의 내용 고지 및 가중처분 대상 확인서
1. 양도인은 최근 1년 이내에 다음과 같이 「도시가스사업법」 제9조, 제10조, 제10조의7, 제10조의8 및 같은 법 시행규칙 제10조의3, 제10조의4, 제10조의12, 제10조의13, 별표 1의2, 별표 1의3, 별표 1의4, 별표 1의5에 따라 행정처분을 받았다는 사실 및 행정제재처분의 절차가 진행 중인 사실(최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 없다는 사실)을 양수인에게 알려주었습니다. 가. 최근 1년 이내에 양도인이 받은 행정처분
	처분받은 날	행정처분내용	행정처분사유
나. 행정제재처분 절차 진행사항
	적발일	도시가스사업법령 위반내용	진행 중인 내용
1) 최근 1년 이내에 행정처분을 받은 사실이 없는 경우에는 위 가목 표의 처분받은 날란에 "없음"이라고 적어 넣어야 합니다. 2) 지위승계 신고 담당 공무원은 위 행정처분의 내용을 행정처분대장과 대조하여 일치 여부를 확인하여야 하며, 일치하지 않는 경우에는 양도인 및 양수인에게 그 사실을 알리고 위 난을 보완하게 하여야 합니다. 2. 양수인은 위 행정처분에서 지정된 기간 내에 처분 내용대로 이행하지 않거나, 행정처분을 받은 위반사항이 다시 적발되었을 때에는 「도시가스사업법」 제7조의2, 제10조의2에 따라 양도인이 받은 행정처분의 효과가 양수인에게 승계되어 가중 처분된다는 사실을 알고 있음을 확인합니다. 년 월 일
양도인	성명	(서명 또는 인)
	주소
양수인	성명	(서명 또는 인)
	주소
처 리 절 차
신고서 작성	□	접수	□	검토 확인	□	결재	□	통보
신고인		처리기관: 산업통상자원부, 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구(도시가스 업무 담당 부서)