목포시 ○○동

생명존중안심마을 참여 신청서

참여 영역	□보건의료 □교육 □복지 □지역사회(유통판매 포함) □공공기관
기관·단체명			대표자명
기관·단체 주소			참여 기간
소속기관/ 담당자명			담당자 연락처
이메일 주소
희망 활동내용	전략 (참여 활동)	활동목표(량)
	고위험군 발굴·개입·연계
	자살예방 인식개선 캠페인
	자살예방교육
	자살 고위험군 맞춤형 서비스 지원
	자살위험 수단 차단

※ 본 신청서는 첫 사업 참여 연도에 1회 작성 필수(이후 연도부터는 목표 변경 시에만 작성)

본 기관·단체은 OO동 「생명존중안심마을」 참여를 신청합니다.

년      월     일

신청인(대표자, 기관·단체장)     성명           (서명 또는 인)

목포시장 귀하